| ご注文者様のお名前・郵便番号・ご住所・電話番号・FAX番号をご記入下さい。 | |||
| お 名 前 | 【必須】 | フリガナ | |
| ご 住 所 | 【必須】〒 | ||
| 電話番号 | 【必須】 | FAX番号 | 【必須】 |
| お届け先 【 お届け先がご注文者様と同じ場合はご記入不要です。 】 | |||
| お 名 前 | フリガナ | ||
| ご 住 所 | 〒 | ||
| 電話番号 | FAX番号 | ||
| お支払方法 【 ご希望のお支払方法に○。カード決済はカード情報をご記入 】 | ||||
| 代金引換 | 銀行振込 (三井住友銀行) |
銀行振込 (ジャパンネット銀行) |
郵便振替 | 現金書留 |
| ●代金引換は代金引換手数料が別途かかります。(1万円未満315円・1万円以上420円) ●お振込をお選びの際は、お振込口座等を改めてご連絡させていただきます。 ●お振込の場合、お振込の手数料はお客様のご負担になります。 |
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| カード決済をご希望のお客様はカードの種類をお選びの上、下記をご記入ください。 | ||||
| VISA | MASTER | NICOS | JCB | AMEX |
| カード名義人 | 【ローマ字】 | |||
| カード番号 | ― ― ― | |||
| カード有効期限 | 年 月カードに記載の年月は月・年の順になっています。ご注意ください。 | |||
| お支払方法 | 1 ・ 2 ・ 3 ・ 5 ・ 6 ・ 10 ・ 12 ・ 15 ・ 18 ・ 20 ・ 24 2回払いはJCBのみのお取り扱いになります。 |
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| ギフト包装等 【 ご希望がございましたらご指定ください。 】 | |||
| ギフト包装 | 要 ・ 不要 | リボン | 要 ・ 不要 |
| 配達日等ご希望がござい ましたらご記入下さい。 |
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| ご注文商品をご記入下さい。 【 送料:東京 650円・その他地域 700円 】 | ||||
| 品名/品番(品番は必須) | 色 | サイズ | 数量 | 値段 |